ÚVOD

Nová filosofie neodkladné péče v polních podmínkách je přizpůsobena aktuálním potřebám na včasné ošetření zejména těžkých poranění již na místě jejich vzniku – v poli. Nezbytným předpokladem takové kvalitní péče jsou znalosti, vidomosti, dovednosti a správné posouzení každého poraněni tak, aby zraněný byl adekvátně ošetřen.

Poskytování neodkladné péče v polních podmínkách je založeno na filosofii kurzu  ATLS® (Advanced Trauma Life Support ), kterou propaguje American College of Surgeon. Tato filosofie se stala mezinárodně uznávaným standardem pro ošetřování zraněných v civilním nemocničním prostředí.

Z důvodu zachování jednotných „ABC“ postupů i v armádě byl zaveden ve Velké Británii kurz BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support). Jedná se o modifikovaný kurz, který bere na zřetel specifické podmínky a okolnosti vzniku zdravotnických ztrát. Zakladatelem principu, postupu a dovedností v podmínkách britské vojenské zdravotnické služby byl profesor vojenské chirurgie generálmajor Ian Haywood. Výchozí platformou pro úpravy poskytování neodkladné péče v polních podmínkách byl právě princip ATLS® vypracovaný ve Spojených státech amerických.

Filosofie poskytování neodkladné péče podle principu BATLS se ve zdravotnické službě armády Velké Británie začala uplatňovat během studené války v Evropě. Očekávalo se, že zdravotnická služba bude během možné války „zahlcena“ velkým počtem zraněných, a proto byli v poskytování péče podle tohoto principu vzděláváni a trénováni i další příslušníci zdravotnické služby (technici, veterinární lékaři, fyzioterapeuti).

Používání filozofie BATLS se více rozšířilo během operací v Perském zálivu v letech 1990-91 a na Balkáně. Postupně byly do principu BATLS zakomponovány změny vyplývající z praktických zkušeností na bojištích a z nových doporučení pro neodkladnou resuscitaci z roku 2000. V dalším období se ukázalo jako nutnost rozpracovat filosofii zejména na podkladě dalších zkušeností při ošetřování zraněných na bojišti a na podkladě nových doporučení určených pro civilní podmínky (Guidelines kardiopulmonální resuscitace 2005). Inovovaná filosofie BATLS 2005^TM tak odráží nejnovější teoretická a praktická doporučení pro poskytování neodkladné péče v polních podmínkách založená zejména:

• na zkušenostech z bojových operací v Afghánistánu 2002 a Iráku 2003, poznatku, že zdravotnická služba (personál, technika) je vzhledem k charakteru současné války více napadána povstalci
• na zlepšení dostupnosti diagnostiky, ROLE 2 – FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma), ROLE 3 – FAST a CT (Computer Tomography)
• na používání nové generace resuscitačních přístrojů a pomůcek jak v terénu, tak v ambulancích
• na využívání nových postupů a algoritmu při zástavě krvácení (C-A-T = Combat Application Tourniquet, hemostatické preparáty – QuikClot, HemCon, Celox)
• na potřebě dostupnosti kvalitní péče zejména na místě vzniku poraněni

Úvodní zhodnocení a přístup

Princip BATLS je založen na systematickém přístupu k raněnému. Na rozdíl od dřívější filosofie tento přístup zahrnuje pouze tři fáze:

1. Prvotní ošetření a resuscitaci (Primary Survey and Resuscitation)
2. Druhotné ošetření (Secondary Survey)
3. Definitivní péči (Definitive Care).

Primary Survey and Resuscitation

V rámci prvotního ošetření musí být rozpoznána všechna život a končetiny ohrožující poranění. Ihned po jejich zjištění se provádí ošetření, tj. resuscitační výkony. Kroky prvotního ošetření se jednoduše zapamatují jako: (C)ABCDE:

• Catastrophic Haemorrhage Control (Zástava masivního zevního krvácení)
• Airway and Cervical Spine Control where appropriate (Zabezpečení průchodnosti dýchacích cest a imobilizace krční páteře tam, kde je to možné)
• Breathing and Ventilation with Oxygen where available (Zabezpečení dýchání a ventilace, podání kyslíku, je-li dostupný)
• Circulation and Haemorrhage Control (Kontrola krevního oběhu a krvácení)
• Disability or Neurological Deficit (Základní neurologické vyšetření)
• Exposure Depending on the Environment (Ostatní vyšetření včetně vyšetření končetin v závislosti na okolních podmínkách)

Secondary Survey

Druhotné ošetření představuje podrobné vyšetření zraněného od hlavy k patě, zepředu i zezadu, ale pouze za vhodných podmínek (taktická situace apod.). Zkráceně se může provádět před definitivním ošetřením.

Definitive Care

BATLS se zabývá „pouze“ neodkladnou resuscitační péčí o kriticky zraněného pacienta před vlastním chirurgickým ošetřením, tato péče však zahrnuje také základní chirurgické výkony (např. invazivní vstupy do dýchacích cest, punkci a drenáž hrudníku aj.)

Přestože v polních podmínkách definitivní péči nelze poskytnout, musí být zdravotnický pracovník řídící se zásadami a principy BATLS schopen rozpoznat, kdy přežití zraněného vzhledem k charakteru jeho poranění vyžaduje urgentní chirurgický zákrok či další specializovanou péci a indikovat ho včas k odsunu na vyšší pracoviště

BATLS 2005^TM

Filosofie ATLS® představuje standard poskytování neodkladné péče u traumat v civilních nemocničních podmínkách. Tento princip nemůže platit při poskytování neodkladné péče na jednotlivých etapách odsunového řetězce vojenské zdravotnické služby. BATLS 2005^TM představuje algoritmus ošetření zraněných za respektování taktických podmínek na místě vzniku poraněni, s využitím diagnostických a terapeutických možností, přístup založený na správném zhodnocení konkrétního poraněni zdravotnickým trauma týmem na každé úrovni poskytované péče. Podle této specifikace se rozdělují následující úzce spjaté úrovně poskytování neodkladné péče v polních podmínkách:

1. Care Under Fire (treatment in a non-permissive environment) Péče pod palbou
2. Tactical Field Care (treatment at point of wounding in a permissive or semipermissive environment) Péče v taktické hloubce
3. Field Resuscitation (team-based treatment in a ROLE 1 facility) Resuscitace v poli
4. Advanced Resuscitation (team-based and consultant directed resuscitation in a ROLE 2/3 facility) Rozšířená resuscitace

Otevřená rána hrudníku s parciální evulzí pravé paže v ramenním kloubu

Poznámka

Amputace v podkolenní způsobená nášlapnou minou

abeceda a ABC

Ošetřování zraněných se v rámci prvotního ošetření provádělo po dvě desetiletí podle pořadí písmen Safarovy abecedy – ABC. Nová filozofie BATLS 2005^TM změnila přístup k ošetřování zraněných na (C)ABC.

Tento přehodnocený přístup vychází z nutnosti nejprve při záchraně zraněného zastavit masivní zevní krvácení (C). Zástava masivního zevního krvácení představuje nejdůležitější prioritu. Vychází ze zjištění, že masivní zevní krvácení, zejména končetinové, je nejčastěji se vyskytující příčinou úmrtí v polních podmínkách. A těmto úmrtím se dá vhodným ošetřením předejít.

Poznámka

Lakstein uvádí (Lakstein D et al. Tourniquets for haemorrhage control on the battlefield: a 4 year accumulated experience. J Trauma 2003;54:S221-225) izraelské statistické údaje z let 1997-2001. Soubor 550 zraněných, z toho 125 úmrtí. 91 zraněným byl nasazen turniket. Žádný zraněný z tohoto souboru nezemřel na nekontrolované končetinové krvácení, což podporuje význam použití turniketu u těchto poranění.

BATLS 2005^TM je multidisciplinární kurz, avšak výuka je soustředěna na každou oblast potřebných znalostí zvlášť. Lékaři se učí samostatně přistupovat ke zraněnému, hodnotit jeho stav a ošetřovat ho. Střední zdravotnický personál musí vybrané základní dovednosti také zvládnout samostatně, další pak jako součást týmové práce.

Ve výuce je kladen důraz na metodologii poskytování neodkladné péče v nestandardních podmínkách, zejména pak na zvládnutí praktických dovedností při ošetřování zraněných ohrožených na životě.

Filosofie poskytování neodkladné péče v polních podmínkách predstavuje pro zdravotnický personál návod, jak ošetřit zraněné v polních (válečných) podmínkách. Filosofie ošetřování zraněných při hromadném neštěstí se vyučuje v NATO kurzu „Major Incident Medical Management and Support (MIMMS).